Косвенные связи и нерешительные эксперты: как и за что наказывают врачей в России

О видах «медицинской» ответственности и росте числа дел

В сфере медицинских услуг возможна гражданская, административная, уголовная ответственность. Административная обычно грозит не врачам, а самой медицинской организации или ее должностным лицам. Лечащих врачей редко наказывают за административные правонарушения, да и штрафы здесь невелики. Больше распространена гражданская ответственность, когда недовольный пациент хочет получить денежную компенсацию за причиненный вред, боль и страдания. Медработников также могут привлечь к дисциплинарной или материальной ответственности сами работодатели, но это уже прямо не затрагивает пациентов.

По опыту своей организации могу сказать, что с 2014 года у нас в разы выросло число досудебных претензий пациентов, количество гражданских и уголовных дел. Но буквально недавно, после дела Мисюриной, медицинское профсообщество почувствовало свою уязвимость: к нам стали чаще обращаться за «профилактическими» юридическими услугами. Точно так же, на основе своего опыта, могу заявить, что в зоне уголовно-правовых рисков находятся в первую очередь анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, травматологи, хирурги, онкологи, врачи скорой помощи, стоматологи. 

При этом неважно, работают врачи в государственной организации или в частной – они, по моему опыту, примерно одинаково часто сталкиваются с судебными делами.

О зоне ответственности доктора и отличиях халатности от врачебной ошибки

Негативных последствий лечения еще недостаточно, чтобы наказать врача. Он должен нарушить норму права своим действием или бездействием. А само деяние должно состоять в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом. Что касается гражданской ответственности, она может наступить и без вины медицинской организации и ее работников. Напротив, для уголовной ответственности в действиях врача должна быть вина в форме умысла или неосторожности, которая делится на легкомыслие и небрежность. Если говорить об уголовной ответственности, многие «медицинские» статьи отличаются неосторожной формой вины. Это такие составы Уголовного кодекса, как ст. 109 («Причинение смерти по неосторожности»), ст. 118 («Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»), ч. 4 ст. 122 («Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»), ст. 124 («Неоказание помощи больному»), ст. 293 («Халатность»). До последнего времени нельзя было представить, что врача могут обвинить в умышленном преступлении, однако такие случаи уже есть. Я говорю о ст. 238 УК об оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Именно такое обвинение предъявили в известном деле врачу Елене Мисюриной, и этот случай не единичный.

Что касается халатности, она говорит только о небрежности в работе и не обязательно ведет к ошибке. В этом смысле она близка к юридическому понятию "небрежность". Субъектом этого правонарушения не могут быть лечащие врачи – это только должностные лица госучреждений, такие как главврачи, их заместители, завотделениями и т. д. Кроме того, не всякая халатность подходит под определение ст. 293 УК, для этого она должна повлечь негативные последствия, например, вред здоровью человека или крупный ущерб. Но это теория уголовного права. Практика в исполнении правоохранительных органов, к сожалению, не столь однозначна.

Об экспертизах и отличиях прямой причинной связи от косвенной

Подобные дела чаще всего не обходятся без медицинской экспертизы. Ее задача – установить нарушения, подтвердить или опровергнуть факт причинения вреда, определить степень его тяжести. И самое главное – установить причинно-следственные связи между событиями и состоянием здоровья пациента. Главный недостаток экспертизы – зачастую оценочный, субъективный характер ее выводов. Однако для суда заключение судмедэкспертизы, особенно государственной, носит почти что бесспорный характер, суды не так часто стремятся разобраться в противоречивых или неясных утверждениях эксперта. Они редко удовлетворяют ходатайства сторон о вызове эксперта или о назначении повторной или дополнительной экспертизы. Виной этому и страшная перегруженность судей, и отсутствие понимания такой сложной категории дел, и слабая подготовка самих юристов, которые представляют интересы сторон.

Еще одна проблема «медицинских» дел в том, что эксперты и суды могут не различать прямую и косвенную причинно-следственную связь между деяниями врача и негативными последствиями. В науке только прямая (однозначная) связь имеет юридическое значение в отличие от косвенной (случайной, непрямой). Но в законодательстве об уголовной и гражданской ответственности это не закреплено. На практике случается, что судмедэкспертиза установила лишь косвенную, а не прямую связь, или вообще умолчала о ее характере, а суд решил, что этого достаточно для привлечения к ответственности. Однако в действительности все может быть сложнее.

Порой и правда непросто квалифицировать связь, где она прямая, а где косвенная. Например, в больницу поступил потерпевший с колотым ранением руки, при перевязке раны в больнице ему была занесена инфекция, от которой он умер. Между раной руки и смертью больного имеется связь, однако она непрямая. Тот, кто нанес ранение, не может отвечать за смерть пациента. За нее ответят врачи, если их вину докажут.

Второй пример посложнее – пациенту провели операцию, повредили крупную артерию, после чего он умер. Повреждение крупного магистрального сосуда без экстренной медицинской помощи неизбежно ведет к смерти, поэтому здесь налицо прямая связь. Другой разговор, если пациенту при операции повредили мелкий сосуд, и это привело к кровотечению, а затем он умер. Тут прямая связь не столь очевидна. Чтобы ее правильно определить, перед экспертами надо поставить целый ряд вопросов. Всегда ли повреждение мелкого сосуда неизбежно ведет к смерти пациента? Здесь стоит учитывать множество факторов: расположение сосуда, его значение, характер повреждения,  могло ли кровотечение прекратиться само по себе, приводит ли обычно такое повреждение сосуда к столь большой кровопотере, каковы истинные причины, приведшие к кровопотере (например, нарушение свертываемости крови у пациента и т. д.). 

Кроме этого, надо исследовать и условия совершения правонарушения, например, крайнюю необходимость, обоснованный риск, казус и другие факторы, которые могут исключать ответственность.

О страховании медицинской ответственности в России

Оно пока является добровольным, а специальный закон все еще не приняли. Здесь проблема в том, что по действующим нормам можно застраховать далеко не все риски. Защититься можно только от ответственности за причинение вреда жизни и здоровью граждан – такое ограничение содержит Закон об организации страхового дела. Медицинские организации не могут застраховать другие риски, например, «потребительские» выплаты и штрафы (включая возмещение убытков, компенсацию морального вреда, возмещение стоимости услуг в связи с отказом от договора и т. д.). 

Еще одна проблема в том, что страховой случай подразумевает непреднамеренную ошибку (упущение) медработника, без элементов халатности и небрежности. Но если их нет, то, скорее всего, не будет и оснований для ответственности. Кроме того, страхование покрывает гражданскую ответственность лишь медицинской организации, а не ее работников. По всем этим причинам медицинские организации проникаются недоверием к самому институту страхования профессиональной ответственности. В результате в России оказывается неразвит один из самых популярнейших видов страхования в мире.