Закон 242-ФЗ и Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 № 965н установили, что диагноз при дистанционном взаимодействии пациента и врача поставлен быть не может, при этом допустима лишь корректировка ранее назначенного лечения лечащим врачом, если предварительно диагноз был установлен на очном приеме.
К сожалению, все чаще телемедицинские платформы, имея цель вывести оказываемые ими услуги из-под регулирования закона 242-ФЗ и Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 № 965н, называют их информационными. При этом договор между пациентом и клиникой не заключается, добровольное информированное согласие не подписывается. Вместо этого пациенту предлагается заключить некий лицензионный договор с оператором телемедицинской платформы на приобретение исключительных прав на использование программного обеспечения для получения «информационных консультаций о состоянии здоровья». Консультирование осуществляют врачи, которые в процессе консультации все равно проводят диагностику, то есть собирают и анализируют жалобы пациента, данные его анамнеза, лабораторных и иных исследований в целях определения диагноза и предоставляют «рекомендательный диагноз» в виде «заключения». Следует отметить, что таким образом потребитель вводится в заблуждение: ему оказывается медицинская услуга, но при этом в нарушение порядка оказания медицинских услуг и действующего законодательства. За такой «обход закона» руководство оператора телемедицинской платформы, если стоимость оказанных гражданам услуг составит в совокупности 2 250 000 руб. (крупный размер), может быть привлечено к уголовной ответственности по ст. 171 УК РФ, а клиника – лишена лицензии в связи с грубым нарушением лицензионных требований в связи с оказанием медицинской помощи в нарушение порядков ее оказания.
Другая ситуация наблюдается при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой, например врача-терапевта и врача-специалиста. В этом случае врачом-специалистом допускается дистанционное уточнение диагноза, определение прогноза и тактики медицинского обследования и лечения. Следует отметить, что врач-терапевт может формулировать предварительный диагноз по всем нозологиям, который в ходе телемедицинской консультации будет подтвержден либо скорректирован, то есть уточнен, врачом-специалистом.
Такое дистанционное взаимодействие может быть оформлено как консультация либо консилиум врачей. Главное, что пациент сам не взаимодействует с врачом-специалистом дистанционно, за него это делает его лечащий врач-терапевт либо медицинский работник-диагност. Затем на повторном очном приеме лечащий врач-терапевт либо медицинский работник-диагност должны разъяснить пациенту содержание консультации. Только при соблюдении указанных правил диагноз может быть уточнен, а лечение – назначено дистанционно. Эта модель зачастую недоступна несетевым клиникам либо телемедицинским платформам, не работающим с сетевыми клиниками, но переводит телемедицину из плоскости относительно дешевых услуг неизвестных врачей-работников call-центра в плоскость узкоспециализированных и профессиональных консультаций врачей-специалистов.
Также следует помнить, что такие «рекомендательные» заключения содержат в себе очень много опасностей для клиники. Пациент – это потребитель, который, не являясь специалистом, может не понимать значение всех оговорок. Он относится к этой телемедицинской услуге как к обычной медицинской услуге, полученной на очном приеме. Рекомендательное заключение он может интерпретировать как окончательный диагноз и заняться самолечением, эффективность которого под вопросом. Именно борьба с самолечением отчасти породила телемедицину. Но «рекомендательная» телемедицина побуждает граждан к самолечению.
В нынешних регуляторных условиях при дистанционном взаимодействии врача и пациента нельзя ставить диагноз даже предварительный, но можно определить перечень медицинских документов и результатов лабораторных анализов, которые пациент должен будет принести на очный прием. Врач может осуществить до очного приема сбор и анализ жалоб пациента и данных анамнеза. Это существенно повышает эффективность очного приема. Подтверждение и уточнение диагноза, в том числе предварительного, возможны при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой – никак иначе.
Следует отметить, что законодательство не знает «рекомендательных диагнозов»: диагноз может быть предварительным либо окончательным. Врачи, ставящие «рекомендательные диагнозы», вводят в заблуждение пациентов и нарушают порядки оказания медицинской помощи, что может послужить снованием для привлечения клиники к административной ответственности с наказанием вплоть до отзыва лицензии. Но еще более опасны для пациента «информационные услуги», которые на практике оказываются обычными телемедицинскими услугами, но без предусмотренных законодательством гарантий безопасности и качества.