ВС выпустил обзор практики по делам, связанным с ОМС

Верховный суд обобщил правовые позиции по делам, связанным с обязательным медицинским страхованием. В обзоре 39 пунктов, которые затрагивают споры между территориальными фондами, медицинскими организациями, комиссией по разработке территориальной программы ОМС и страховыми медицинскими компаниями. 

Так, в п. 1 указано, что для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме обязательно нужно направление лечащего врача. Исключение — экстренная и неотложная помощь, которая оплачивается независимо от направления. При этом если больница будет взимать плату с застрахованного лица за помощь в рамках ОМС, то ее привлекут к ответственности (п. 8 обзора). Но если пациент купил медицинские изделия за собственные средства (например, иностранные линзы), больница все равно сохраняет право на частичную оплату оказанных услуг за счет ОМС (п. 9 обзора). 

Далее ВС обратил внимание на целевые и нецелевые расходы. Так, в тариф страхования входят транспортные расходы клиники (п. 7 обзора), а вопрос с зарплатами медработников суды решают от дела к делу. Например, зарплаты врачам-специалистам, прямо оказывающим услуги в рамках ОМС, считаются целевыми расходами. Но выплаты социального характера или зарплата персоналу, который не участвует в оказании медицинской помощи, суд может признать нецелевыми. В свою очередь, судебные расходы, которые медицинская компания понесла в связи с исполнением судебных актов о возмещении нецелевых средств, не входят в ОМС (п. 11 обзора). Это же относится и к аудиторским услугам, которые оплачивает больница (п. 29 обзора). 

В связи с этим ВС дал разъяснения и об ответственности за нецелевое расходование средств. Общее правило: если компания до завершения проверки вернула деньги ОМС, которые потратила не по назначению, то она не будет нести ответственность (п. 5 обзора). Кроме этого, суды не будут считать нарушением использование средств ОМС до поступления средств нормированного страхового запаса. Но медицинской компании потом нужно будет обязательно восстановить потраченные деньги (п. 4 обзора). Если у больницы в целом будут акты о восстановлении средств ОМС, то ей не нужно платить штраф. 

Если медицинская организация все-таки вовремя не вернула средства ОМС, то ей будут начислять пени, но только по истечении десяти рабочих дней с момента предъявления требования о возврате (п. 22 обзора). При этом суд может снизить размер пеней с учетом характера правонарушения (п. 23 обзора).

Кроме этого, ВС рассмотрел вопросы о возврате медицинским организациям средств по ОМС. В обзоре указано, что технические ошибки при ведении медицинской отчетности — это не основание для отказа в оплате услуг, если помощь оказали корректно (п. 10 обзора). Более того, если страховая медицинская организация не выплачивает больницам деньги и удерживает средства, то суд признает такое поведение незаконным. Но только при условии, что медицинскую помощь оказали в полном объеме и без нарушений сроков и качества. Дополнительно ВС разъяснил, что больница может претендовать на возмещение затрат по оказанию помощи, даже если пациент вызвал скорую не по номеру 112, а врачи оказали помощь вне клиники (п. 33). 

Дополнительно в обзоре указали, что нормативы по территориальной программе ОМС не могут быть меньше, чем по федеральной программе (п. 27 обзора). При этом в территориальной программе могут быть дополнительные виды, условия и объемы оказания медицинской помощи. 

Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании