ВС защитил страховую компанию от переплат по ОМС

Общество «А-Клиник» заключило договор со страховой компанией «Капитал Медицинское Страхование». По условиям соглашения больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, а страховая компания — оплачивать эти услуги. Но страховых случаев оказалось так много, что больница «перевыполнила план» и на 1,4 млн руб. вышла за лимиты установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховая компания отказалась оплачивать оказанные услуги сверх лимита, поэтому общество «А-Клиник» обратилось в суд с иском (дело № А29-7771/2020). Три инстанции признали факт оказания услуг подтвержденным и удовлетворили иск.

Общество «Капитал Медицинское Страхование» обратилось в Верховный суд. По мнению заявителя, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми. Кроме того, истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности. Сверх этих объемов больница оплату требовать не вправе, уверены юристы страховой компании.

Судьи коллегии по экономическим спорам проверили доводы кассационной жалобы, отменили решения нижестоящих судов и приняли новое: обществу «А-Клиник» отказали в заявленных требованиях к страховой компании.