ПРАВО.ru
Практика
5 апреля 2022, 15:05

ВС защитил страховую компанию от переплат по ОМС

Больница оказала медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию сверх установленных объемов. ВС не дал взыскать превышение со страховой компании.

Общество «А-Клиник» заключило договор со страховой компанией «Капитал Медицинское Страхование». По условиям соглашения больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, а страховая компания — оплачивать эти услуги. Но страховых случаев оказалось так много, что больница «перевыполнила план» и на 1,4 млн руб. вышла за лимиты установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год.

ВС подтвердил право заёмщика на отказ от договора страхования

Страховая компания отказалась оплачивать оказанные услуги сверх лимита, поэтому общество «А-Клиник» обратилось в суд с иском (дело № А29-7771/2020). Три инстанции признали факт оказания услуг подтвержденным и удовлетворили иск.

Общество «Капитал Медицинское Страхование» обратилось в Верховный суд. По мнению заявителя, медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Республики Коми. Кроме того, истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности. Сверх этих объемов больница оплату требовать не вправе, уверены юристы страховой компании.

Судьи коллегии по экономическим спорам проверили доводы кассационной жалобы, отменили решения нижестоящих судов и приняли новое: обществу «А-Клиник» отказали в заявленных требованиях к страховой компании.