Частная клиника «РЖД-Медицина» и государственный страховщик «Забайкалмедстрах» заключили договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. По договору клиника должна лечить застрахованных пациентов, а страховщик — оплачивать такое лечение. Деньги клинике надо перечислять в течение трех дней после того, как «Забайкалмедстрах» получит их от территориального фонда ОМС. А в случае просрочки страховая должна выплачивать пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ в день.
Несмотря на договор, при получении счетов от клиники страховщик отказался оплачивать несколько из них. Ведь размер счетов превысил сумму, которую для оказания медпомощи установила комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Тогда частная клиника обратилась в суд, чтобы взыскать с «Забайкалмедстраха» 5 750 613 руб. задолженности по договору и 1 770 129 руб. неустойки (дело № А78-4102/2020).
Три инстанции частично удовлетворили этот иск, пересчитав размер неустойки. Суды отметили, что медорганизация не может отказать застрахованному человеку в лечении по ОМС. А то, что стоимость лечения превысила установленные нормы, не значит, что потраченные клиникой деньги не нужно возмещать. Клинике «РЖД-Медицина» присудили 5 750 613 руб. задолженности по договору и 1 769 996 руб. неустойки.
Спор рассмотрел Верховный суд. В экономколлегии отметили: подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует закону. Поэтому клинике «РЖД-Медицина» отказали в возмещении расходов.