"Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий", проще говоря, возможность получить услугу медицинской организации на расстоянии, появится у россиян со следующего года. Какие риски таит в себе новый порядок общения с врачом, может ли пациент злоупотреблять своими правами и на что рассчитывать в суде тому, кто пострадал от неправильных действий врачей, обсудили участники конференции "Правовые вопросы в медицине", организованной "Право.ru".
Врач «на удаленке»
Наибольший резонанс в "медицинском праве" в этом году вызвала телемедицина – возможность для врача консультировать пациента дистанционно. Владимир Путин подписал соответствующий закон в июле этого года, документ вступает в силу с 1 января 2018 года.
Конечно, на деле возможность удаленных консультаций существовала и раньше, однако в легитимности подобных действий врача можно было усомниться, и государственные клиники были не готовы работать в таком формате. Теперь же для дистанционного общения врача и пациента разработали правила. Их четкое формулирование пока продолжается, но рамки удаленного общения пациента и врача уже определены.
Уже понятно, что урегулированный рынок будет значительно жестким для его участников, замечает Михаил Варюшин, старший юрист Юридического Бюро «Аронов и Партнёры»: так, законопроект о телемедицине, изначально разработанный Минздравом, содержал в себе жесткие ограничения, которые, однако, смягчились под влиянием общественности и бизнеса. Однако и сохранившиеся нормы достаточно строги, говорит Александра Орехович, руководитель направления регулирования новых рынков, Фонд развития интернет-инициатив. Так, диагностика и назначение лечения без очного приёма по-прежнему невозможны. А вот наблюдать за состоянием пациента и корректировать лечение можно будет и удаленно.
Инициатива пока «сырая», и многие вопросы телемедицины предстоит урегулировать подзаконными актами, заметила Орехович. Самый значимый из них – документ Минздрава «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», который, однако, эксперты называют недостаточно учитывающим потребности основных участников рынка – медорганизаций, провайдеров и пациентов.
Среди вопросов, которые нуждаются в урегулировании, Орехович упомянула возможность для нового врача корректировать лечение, назначенное предыдущим коллегой, – или же пациенту понадобится новый очный прием. Под вопросом остаются возможность «второго мнения», а также условия, в которых врач может консультировать пациента дистанционно. Все эти вопросы нуждаются в регулировании, заметила Орехович. Не описана в законопроекте и возможность консультаций с иностранными специалистам, однако это, вероятно, пока останется за пределами внимания законодателя, несмотря на востребованность услуги. О маркировке лекарственных препаратов медпрепаратов как шаге к мобильной медицине рассказала юрист Biocad Анна Хрусталева.
Несмотря на то, что с содержанием подзаконных актов не определились, идея телемедицины сама по себе перспективна, признали участники конференции. В США рынок телемедицины существует и успешно развивается уже более 10 лет, заметил Илья Куприянов, директор по развитию сети клиник «Доктор на работе». Однако какой будет схема работы телемедицины в России – пока под вопросом. Наиболее выгодным для пациента будет ситуация, при которой в телемедицину пустят и государство, и бизнес, который уже успел накопить опыт в этой области.
Отдельные вопросы вызывает необходимость лицензирования для того, чтобы иметь возможность удаленного общения с пациентами. Мнения об отдельных лицензиях на телемедицину не звучат ни у регулятора, ни в законе, убедили собравшихся спикеры конференции. Ведь как таковой отдельной телемедицинской услуги нет: речь идет о медицинской услуге с применением технологий, которые лишь средства для ее оказания.
Медицина – дело рисковое
Хотя законопроект еще не заработал, юристы уже выявили ряд проблем, с которыми предстоит столкнуться, как только он будет реализован на практике. Телемедицинские технологии несут в себе как медицинские риски, связанные с оказанием пациентам медицинской помощи, так и правовые, связанные с применением телемедицинских технологий.
О правовых рисках в телемедицине рассказала Анастасия Сковпень, юрист практики защиты интеллектуальной собственности Lidings. Кроме проблемы идентификации медработника и неясных требований к рекламе телемедицинских услуг, одним из основных рисков она считает страхование. Так, по-прежнему непонятно, следует ли включать телемедицинские услуги в ОМС, создавать отдельный полис для телемедицинских технологий или использовать систему ДМС. Другая сложность возникает при необходимости возмещения вреда от действий медиков. В частности, сложность возникает с доказыванием низкого качества медицинской помощи. Но как бы ни был решен вопрос с доказыванием, ответственность врача при оказании услуг онлайн будет той же, что и на очном приеме, заверил Георгий Лебедев, руководитель комитета «Интернет + Медицина», Институт развития Интернета.
Пациент: экстремист или жертва?
Несмотря на всю актуальность проблемы возмещения вреда пациентам, есть и те, кто считает, что пациенты и сами зачастую перегибают палку, защищая свои права. Такое мнение высказал Павел Бранд, медицинский директор сети клиник «Семейная». Он рассказал о том, как так называемый потребительский экстремизм может перейти в плоскость отношений между пациентом и врачом.
Завышенные финансовые требования по обоснованным жалобам, намеренное вызывающие поведение с целью вывести врача из себя и получить компенсацию, несоблюдение рекомендаций врача с последующими претензиями на некачественное лечение — всё это Бранд считает типичными примерами «пациентского экстремизма». Проблему он видит в том, что пациент имеет права, но не обязанности, в существовании так называемой «презумпции виновности юрлица». Пациент, как правило, действует в рамках закона о правах потребителя, но, несмотря на то, что документ считается одним из лучших, принятых в России, он не должен регулировать медицину, убежден Бранд. «Понятия о сроках, качестве или гарантиях к медицине не применимы», – заметил он, чем вызвал непонимание многих присутствующих. Другая проблема, по мнению Бранда, – происходящая криминализация врачебной ошибки: «Привести это может только к тому, что врачи уйдут из профессии и перестанут предпринимать действия в интересах пациента».
Решить проблемы, считает эксперт, можно только кардинально изменив систему: «Нужно отдельное законодательство о регулировании отношений врача и пациента, лицензирование врача, страхование; необходима концепция доказательной медицины. Нужно состязательное судебное производство по врачебным делам, упразднение судмедэкспертизы живых лиц – с этим могут лучше справляться врачи, которые могут сформировать экспертные советы. Нужна и ответственность пациента – сейчас. А также обучение врачей коммуникации с пациентом – с этим связано подавляющее большинство жалоб», – заметил Бранд.
Практика: для клиники и пациента разная
Александр Аронов, управляющий партнер, Юридическое бюро «Аронов и Партнеры», напротив, убежден, что система, в которой пациент имеет преимущество – верна. Медорганизация – это машина, и пациент в любом случае оказывается более слабым игроком. Так что государство абсолютно правильно решило не разделять законодательно отношения в области медицины и приобретение товаров в магазине, заметил Аронов, говоря о применении Закона о правах потребителя к медицине.
Аронов рассказал о том, как складывается судебная практика по медицинским спорам и насколько медицинским организациям удается защитить свои права.
Размер штрафа, вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи в клинике, рассчитывается в размере 50% от суммы присужденной компенсации, напомнил он. При этом если медорганизация после принятия иска к производству удовлетворит требования пациента добровольно и пациент откажется от иска, то штраф не взыскивается. Медорганизация также может ходатайствовать о снижении штрафа как законной неустойки, но она должна доказать несоразмерность неустойки, например, через потенциальные убытки, которые могли возникнуть у пациента. При этом пациент не обязан доказывать возникновение у него убытков для опровержения позиции медорганизации, заметил Аронов. Другое условие для взыскания – соблюдение пациентом претензионного порядка урегулирования спора.
Однако для пациента в суде все может сложиться куда менее благоприятно. О практике разрешения судебных споров с позиции пациента рассказала Олеся Петроль, доцент РШЧП. По ее мнению, вопрос о «пациентском экстремизме» надуман – речь в исках идет, как правило, об очень серьезном вреде здоровью. Типичные ситуации, при которых пациент требует компенсацию – неверная диагностика инфекций и моральный вред, ошибка в ходе медицинской манипуляции (например, оставление части плода при аборте, медицинских инструментов в полости пациента), неверное лечение, необходимость последующего лечения или утрата заработка, предоставление неполной или недостоверной информации о последствиях лечения. При этом немногочисленную судебную практику по этим вопросам, которую можно найти в открытом доступе, едва ли можно назвать оптимистичной для пациента.
В западноевропейских правопорядках пациенты, как правило, могут рассчитывать на значительные суммы взыскания утраченного заработка, рассказала Олеся Петроль – так, например, нет разницы при присуждении таких сумм детям и взрослым. При этом размеры возмещений морального вреда значительно больше присуждаемых в России. ГК в "медицинских делах" предусматривает возможность компенсации «дополнительных расходов», утраченного заработка и морального вреда. На деле же наиболее частая компенсация – моральный вред, но размеры возмещений незначительны. «Дополнительные расходы» есть шанс взыскать, если лечение, на которое затрачены личные средства пациента, не покрывается ОМС; при этом то, что пациент лечился сам, поскольку не мог дожидаться очереди для обслуживания по ОМС, в расчёт, как правило, не идет.
