Согласно ст. 1 Федерального закона от 24.07.1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ», дублирующего положения п. 1 ст. 54 Семейного кодекса, ребенок — это лицо до достижения им возраста 18 лет, то есть совершеннолетия. Однако в силу того, что такая категория не в полной мере обладает дееспособностью, а медицинское вмешательство затрагивает физическое или психическое состояние человека и имеет специфические цели согласно ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее — ФЗ «Об охране здоровья»), законодатель определил некоторые особенности правового статуса несовершеннолетнего пациента.
Российское законодательство при следовании стандартам международных договоров (таких как Всеобщая декларация прав человека, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Конвенция о правах ребенка, Конвенция о правах инвалидов и других) и общепризнанным нормам международного права в сфере охраны здоровья наделяют несовершеннолетних такими правомочиями, как право:
- на отдых, оздоровление, бесплатную медицинскую помощь;
- медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности;
- прохождение медицинских осмотров и диспансерных освидетельствований, медицинскую реабилитацию;
- санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.
При этом законодательство РФ предусматривает один случай, который может быть истолкован как предоставление несовершеннолетнему свободы определения необходимости медицинского вмешательства.
Согласно ч. 2 ст. 54 ФЗ «Об охране здоровья» право на дачу информированного согласия на медицинское вмешательство по общему правилу возникает у лица с 15 лет, при этом в статье установлено исключение: для несовершеннолетних, больных наркоманией, — с 16 лет. Иначе говоря, несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет, а также дети, больные наркоманией старше 16 лет, имеют право на самостоятельную дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или на отказ от него. К таким случаям относятся проведение профилактического осмотра, оперативное вмешательство, применение препарата офф-лейбл (off-label) в анамнезе несовершеннолетнего (по ч. 12 ст. 20 ФЗ «Об охране здоровья»).
Что представляет собой информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него?
Этот документ — неотъемлемая часть медицинской документации (карточки пациента), оформляется на бумажном носителе либо в форме электронного документа. При этом недостаточно скана документа: для придания юридической силы необходима подпись самого несовершеннолетнего, достигшего указанного выше возраста.
Такое согласие должно выражаться в виде отдельного акта, подписываемого при каждом случае медицинского вмешательства. Особое внимание необходимо уделять проведению психиатрического освидетельствования, которое возможно в недобровольном порядке только по решению суда, принятому в порядке, предусмотренном ст. 306 ГПК, ч. 4 и 5 ст. 23 закона «О психиатрической помощи».
Так, действия Пансиона воспитанниц Минобороны РФ по отчислению ученицы (не достигшей 15 лет), не прошедшей медосвидетельствование у психиатра, инициированного образовательной организацией, признали незаконными, так как родители несовершеннолетней не выразили согласия на медицинское вмешательство в отдельном документе (дело № 5-КГ16-56). Суд еще раз обратил внимание, что именно законные представители дают согласие на проведение осмотра или освидетельствования в отношении детей, не достигших возраста 15 лет.
Какие права в сфере охраны здоровья в отношении несовершеннолетних могут осуществлять их родители?
Согласно ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья» законные представители имеют право на информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних, достигших 15 лет (16 — для больных наркоманией), но не приобретших дееспособность в полном объеме.
Сюда входят два элемента: во-первых, право на получение информации о состоянии здоровья лично от лечащего врача или другого специалиста (ч. 2 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья»), во-вторых, возможность законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией в отношении несовершеннолетнего пациента (ч. 4 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья»). Реализация последнего правомочия возможна по письменному запросу законного представителя. Данному праву корреспондирует обязанность предоставления медицинской организацией достоверной и полной информации (Постановление Конституционного суда РФ от 13.01.2020 № 1-П). При этом правила и условия выдачи медицинских документов установлены Минздравом [1, 2].
Однако законные представители должны действовать в интересах детей, создавать благоприятные условия для их развития и стабильности психологического состояния, для социальной адаптации и реабилитации, не злоупотребляя своими правами в области контроля над ребенком.
Как поступить, если ребенок до 15 лет хочет прибегнуть к оказанию медпомощи либо прохождению одной из лечебных процедур: например, хочет сделать прививку от коронавируса или получить консультацию семейного врача или врача специальной практики, а родители либо законные представители против этого?
Стоит учесть, что вакцинация детей от 12 до 17 лет (включительно) против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, проводится добровольно по письменному заявлению одного из родителей (или иного законного представителя) с оформлением информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство даже несмотря на то, что подростки могут самостоятельно принимать решение о медицинском вмешательстве с 15 лет. В судебной практике уже был рассмотрен аналогичный спор. Верховный суд однозначно установил, что порядок проведения профилактических прививок в части, разрешающей делать вакцинацию от коронавируса несовершеннолетним от 12 до 17 лет только с согласия родителей, законный (дело № АПЛ22-264). Следовательно, для вакцинирования против коронавирусной инфекции необходимо письменное согласие родителей для детей, не достигших 17 лет, для проведения остальных видов прививок — для детей, не достигших 15 лет.
К сожалению, до достижения этого возраста несовершеннолетние будут зависеть от решения родителей, однако в случае, если законные представители против подобного вмешательства, возможен вариант обращения в суд, где при рассмотрении такой категории дел могут быть привлечены органы опеки и попечительства и прокурор для дачи заключения.
Кроме того, в некоторых странах ребенок только с 18 лет наделяется правом на свободный доступ к сфере оказания медицинской помощи и охраны здоровья. Например, в Великобритании, Франции, Чехии, Италии аборт в отношении несовершеннолетних допускается только с согласия их законных представителей [3]. Возможно, именно ориентируясь на опыт Европейских государств, в недавнем времени Татьяна Голикова, зампред правительства РФ, поручила Министерству здравоохранения проработать инициативу введения запрета на выполнение аборта несовершеннолетним 15–18 лет без согласия родителей (законных представителей). При принятии такого решения необходимо вносить изменения и в ч. 2 ст. 54 закона «Об охране здоровья».
Таким образом, можно однозначно сделать вывод относительно несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет, которые вправе как дать согласие на медицинское вмешательство, так и отказаться от него несмотря на мнение родителей. На мой взгляд, в настоящий момент в законодательстве достаточно урегулирован данный вопрос, поэтому не стоит повышать возраст, установленный в ч. 2 ст. 54 ФЗ «Об охране здоровья» для дачи информированного согласия на медицинское вмешательство.
Состояние здоровья несовершеннолетнего обусловлено рядом объективных и субъективных факторов, среди которых не только условия и образ жизни, но и доступность и своевременность качественной медико-социальной помощи. Сейчас несовершеннолетнему пациенту в возрасте от 15 до 18 лет (исключение сделано законодателем для детей, больных наркоманией, — с 16 лет) предоставлена бóльшая автономность в принятии решения о медицинском вмешательстве, нежели детям более младшего возраста.
Именно в данный возрастной диапазон ребенок в силу особенностей физического и умственного развития способен осознать свои интересы, соответствующим образом использовать свои права и в случае необходимости самостоятельно отстаивать их. При этом законодателем все же соблюден баланс интересов родителя и ребенка: согласно ч. 2 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья» родители вправе получить информацию о состоянии здоровья собственного ребенка вплоть до приобретения ими полной дееспособности.
Источники
1. Приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. — 2016. — № 49.
2. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».
3. Предеина И. В. Врачебная тайна в отношении несовершеннолетних старшего возраста: новые аспекты правового регулирования // Медицинское право.— 2020. — № 6. — С. 41–49.